学

生

本

人

基

本

情

况

姓  名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均年收入

元

学  院

系

专 业

年  级

班

在校联系电话

学

生

陈

述

申

请

认

定

理

由

                                      学生签字：                年    月    日

注：可另附详细情况说明。

民

主

评

议

推

荐

档

次

A.家庭经济一般困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：   

         年    月    日

B.家庭经济困难      □

C.家庭经济特殊困难  □

D.家庭经济不困难    □

认

定

决

定

院

（系）

意

见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。

调整为                    。

工作组组长签字：

       年    月    日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整

为：                          。

负责人签字：        

       年    月    日

（加盖部门公章）